FORMULIR DAFTAR ULANG
SPMB SAMARINDA

SD NEGERI 006 SUNGAI PINANG

Informasi:
Pastikan seluruh data diisi dengan benar sesuai dokumen resmi (Akta lahir, Kartu Keluarga dan Foto siswa)

1. DATA SISWA

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

NISN (10 Digit)

NIK Siswa (16 Digit)

Nomor KK (16 Digit)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nomor Akta Lahir

Berkebutuhan Khusus Siswa

Agama

Alamat

Kelurahan

Kecamatan

Kode POS

Tinggal Bersama

Mode Transportasi

DATA AYAH

Nama Ayah

NIK Ayah

Tahun Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

Berkebutuhan Khusus Ayah

DATA IBU

Nama Ibu

NIK Ibu

Tahun Lahir Ibu

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

Berkebutuhan Khusus Ibu

DATA WALI (*jika ada)

Nama Wali

NIK Wali

Tahun Lahir Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan Wali

DATA PERIODIK

Lingkar Kepala (cm)

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)

Anak Ke-

Jumlah Saudara

PROGRAM SOSIAL & PIP

Penerima PKH/KKS?

Penerima PIP?

KONTAK

Nomor HP / WA Aktif

DATA PRESTASI (*jika ada)

Prestasi yang pernah dicapai

Juara

Tingkat Prestasi

UPLOAD BERKAS (MAKS 5)

Upload Akta, KK, dan Foto Siswa (Wajib minimal 1 file).

Data yang saya isi sudah benar.

PENDAFTARAN BERHASIL!

Terima kasih, data pendaftaran atas nama telah kami terima
Hubungi panitia jika ada hal yang ingin ditanyakan

FORMULIR DAFTAR ULANGSPMB SAMARINDA

1. DATA SISWA

DATA AYAH

DATA IBU

DATA WALI (*jika ada)

DATA PERIODIK

PROGRAM SOSIAL & PIP

KONTAK

DATA PRESTASI (*jika ada)

UPLOAD BERKAS (MAKS 5)

PENDAFTARAN BERHASIL!

FORMULIR DAFTAR ULANG
SPMB SAMARINDA